Бруцеллёз
Бруцеллёз (синоним: мальтийская лихорадка, болезнь Банга)— инфекционно-аллергическое зоонозное заболевание, характеризующееся поражением ретикулоэндотелиальной, сосудистой, нервной систем и особенно часто вовлечением в патологический процесс опорно-двигательного аппарата.
Этиология. Возбудители — грамотрицательные бактерии рода Brucella: Brucella melitensis, Brucella abortus, Brucella suis и Brucella canis.
Бруцеллы — микроорганизмы, имеющие вид коротких палочек, нередко шаровидной, овоидной формы, небольших размеров (0,3—3 мк). Во внешней среде они устойчивы, переносят низкие температуры и даже замораживание. Резервуар и источник инфекции — различные домашние животные (овцы, козы, коровы, свиньи, реже собаки). Человек — вторичный хозяин. Бактерии передаются от животного к животным и человеку через контакт с заражёнными фекалиями, мочой, молоком и мясом; также зарегистрированы случаи заражения при иммунизации живыми вакцинами. Каждый из патогенных для человека видов бруцелл избирательно инфицирует специфических животных; Brucella abortus чаще вызывает бруцеллёз у крупного рогатого скота (болезнь Банга), Brucella melitensis — у коз и овец (иногда кур), Brucella suis — у свиней. В большинстве регионов заболеваемость бруцеллёзом носит профессиональный характер. Возбудитель внедряется в организм человека через повреждённую кожу, слизистую оболочку дыхательных путей, ЖКТ и конъюнктиву. Контактный путь заражения более характерен для овечьего и свиного бруцеллёза. Бруцеллы устойчивы во внешней среде. В воде они сохраняются свыше 2 месяцев, в молоке — 40 дней, в брынзе — 2 месяца, в сыром мясе — 3 месяца, в засоленном — до 30 дней, в шерсти — до 4 месяцев. Бруцеллы погибают при нагревании и под воздействием многих дезинфицирующих веществ.
От больного человека здоровому бруцеллы не передаются. Резервуаром и источником инфекции являются домашние животные (овцы, козы, коровы, свиньи, реже собаки). Заражение контактным путем особенно часто происходит при попадании на кожу околоплодной жидкости (помощь при отелах, ягнении, при уходе за новорожденными телятами, ягнятами). Часто заражаются ветеринарные работники, телятницы, чабаны и др. Заражение может наступить и при контакте с мясом инфицированных животных, с навозом.
Бруцеллы проникают через малейшие повреждения кожи. Пищевое заражение часто происходит через сырое молоко, а также при употреблении молочных продуктов (брынза, сыр, масло). Заражение воздушным путем может наступить при попадании в дыхательные пути пыли, содержащей бруцеллы (в местах выпаса и в загонах для содержания овец), а также в лабораториях при нарушении техники безопасности. Этот путь инфицирования наблюдается относительно редко. Чаще заболевают лица трудоспособного возраста (18~50 лет). В большинстве случаев это профессиональные заболевание.
При бруцеллёзе отмечается четкая сезонность заболеваний, характерен зимне-весенний подъем, связанный с периодом окота, отела, опороса. Однако бруцеллёз может регистрироваться в течение всего года.
Бруцеллы, попадая в организм человека, с током лимфы проникают в регионарные лимфатические узлы, обусловливая развитие в них воспалительных изменений (лимфадениты). В дальнейшем они поступают из первичных очагов в кровь. Наступают бруцеллемия и токсемия. Бруцеллы разносятся с током крови по всему организму, создаются новые очаги, из которых в последующем бруцеллы неоднократно могут попадать в кровь, вызывая новые и новые обострения и рецидивы болезни. У больных наблюдается образование гранулем во внутренних органах, воспаление мелких кровеносных сосудов (васкулиты), поражения синовиальных оболочек, слизистых сумок суставов, сухожильных соединений, фасций, нервных проводников (невриты).
После перенесенного заболевания вырабатывается достаточно прочный иммунитет. Характерная черта иммунитета при бруцеллёзе — возможность создания перекрестного иммунитета различными видами бруцелл. Так, люди, заразившиеся коровьим бруцеллёзом, приобретают достаточно прочный иммунитет к овечьему бруцеллёзу.
Клиническая картина. Бруцеллез характеризуется обилием, разнообразием и изменчивостью клинических симптомов, индивидуальных у каждого больного. Бруцеллёз иногда протекает с выраженными симптомами, а иногда стерто или даже латентно. Согласно клинической классификации различают по тяжести и длительности течения болезни острый, подострый, хронический бруцеллёз, остаточные проявления перенесенного бруцеллёза.
Инкубационный период при бруцеллёзе колеблется от нескольких часов до нескольких недель и даже месяцев (чаще 1—3 недели). Начало болезни у большинства больных постепенное. Продромальный период изобилует многообразием жалоб. Одни больные отмечают общее недомогание, разбитость, подавленность, нарушение сна, понижение аппетита. Другие жалуются на головную боль, раздражительность, боли в области поясницы, в различных группах мышц и суставах, ознобы. Может отмечаться субфебрильная температура. Реже заболевание начинается остро, приступами лихорадки с ознобами и потами, без продромального периода. Инкубационный период при остром начале бруцеллеза может продолжаться около 3 недель, однако инкубация может длиться несколько месяцев.
Остросептическая форма характеризуется высокой лихорадкой (39—40°С и выше). Несмотря на высокую и очень высокую температуру тела, самочувствие больного остается хорошим (при температуре 39°С и выше больной может читать книги, играть в шахматы, смотреть телевизор и т. д.). Эта форма бруцеллеза не угрожает жизни больного, даже без лечения она заканчивается выздоровлением.
При остром бруцеллёзе явления общей интоксикации сопровождаются высокой температурой, ознобами, потами, резкой слабостью, болями в мышцах и суставах. Увеличиваются печень и селезенка, лимфатические узлы. Лихорадка может быть волнообразной, неправильно интермиттирующей (перемежающейся), ремиттирующей (ослабевающей) и субфебрильной. Сознание сохранено даже при высокой температуре. При подостром бруцеллёзе наряду с интоксикацией появляются очаговые поражения в виде артритов, невритов, плекситов и др. Переход подострого бруцеллёза в хронический происходит постепенно и клинически трудно уловим. При хроническом бруцеллёзе патологический процесс охватывает все новые и новые органы, но преобладают изменения опорно-двигательного аппарата, нервной и сосудистой систем. Температура редко высокая; субфебрильная и даже нормальная температура бывает на протяжении недель и месяцев (ремиссии). Часты обострения и рецидивы болезни. Бруцеллёз иногда затягивается на многие месяцы и даже годы. Наиболее часто при бруцеллёзе поражается опорно-двигательный аппарат. Для острой формы бруцеллёза характерны боли и тугоподвижность в суставах, болезненность мышц. При хроническом бруцеллёзе наблюдаются локальные тяжелые поражения суставов в виде деструктивных артритов. При бруцеллёзе находят изменения в крупных суставах и сочленениях. Встречаются остеомиелиты, спондилиты, анкилозы, пери- и параартриты, тендовагиниты, синовиты, бурситы, фиброзиты (болезненные уплотнения соединительной ткани). Нередко поражается периферическая нервная система (невриты, плекситы, радикулиты), реже центральная нервная система (менингиты, энцефалиты, арахноидиты и др.). Страдает в значительной степени и сердечно-сосудистая система с преимущественным поражением периферических сосудов. Типичен гепато-лиенальный синдром. У мужчин нередки орхиты, эпидидимиты, у женщин — сальпингиты, оофориты, дисменорея, метриты. В остром периоде бруцеллёза беременность может закончиться самопроизвольным выкидышем. Беременность часто ухудшает течение бруцеллёза, обостряет его. Через полтора-два года от начала заболевания беременность протекает нормально, ребенок рождается здоровым. Однако и в этом периоде описаны преждевременные роды, мертворожденность и др.
Диагностика бруцеллеза основывается на клинико-эпидемиологических данных. Бруцеллез возникает при попадании в организм от 10 микробов. Воротами инфекции являются микротравмы кожи, слизистые оболочки органов пищеварения и дыхательных путей. На месте ворот инфекции каких-либо изменений не развивается. По лимфатическим путям бруцеллы достигают лимфатических узлов. Размножение и накопление микробов при бруцеллезе происходит преимущественно в лимфатических узлах, из которых бруцеллы периодически поступают в кровь.
Для бруцеллеза характерна выраженная аллергическая перестройка организма. Бруцеллез отличается склонностью к хроническому течению, что связано с длительным пребыванием бруцелл в организме.
После перенесенного бруцеллеза формируется иммунитет, но он не очень длительный и через 3-5 лет возможно повторное заражение. Не каждое инфицирование приводит к развитию болезни. Ответная реакция зависит, от состояния иммунной системы. У некоторых лиц инфекция протекает без каких-либо проявлений, у других развивается бурный инфекционный процесс или с самого начала протекает как хронический. У лиц с очень слабым иммунитетом даже живая бруцеллезная вакцина может вызвать реакцию, напоминающую заболевание.
Хронические формы характеризуются синдромом общей интоксикации (слабость, головная боль). К общим признакам можно отнести длительную невысокую температуру, слабость, повышенную раздражительность, плохой сон, нарушение аппетита, снижение работоспособности. Почти у всех больных отмечается увеличение лимфоузлов. Часто выявляется увеличение печени и селезенки. На этом фоне отмечаются поражения суставов, нервной и половой систем. При бруцеллезе могут быть и другие поражения (пневмонии, миокардиты, поражения глаз и др.), но они наблюдаются реже.
Поражение опорно-двигательного аппарата является наиболее частым проявлением хронического бруцеллеза. Больные жалуются на боли в мышцах и суставах, преимущественно в крупных. Чаще поражаются коленный, локтевой, плечевой, тазобедренный суставы, редко — мелкие суставы кисти и стоп. Суставы опухают, подвижность в них ограничена, кожа над ними, как правило, нормальной окраски. Нарушение подвижности и деформация суставов обусловлены разрастанием костной ткани. Поражается позвоночник, чаще в поясничном отделе.
Поражение нервной системы при хроническом бруцеллезе проявляется чаще всего невритами, полиневритами, радикулитами.
Поражение центральной нервной системы (миелиты, менингиты, энцефалиты, менингоэнцефалиты) наблюдаются редко, но протекают длительно и довольно тяжело.
Изменения половой системы у мужчин проявляются в орхитах, эпидидимитах, снижении половой функции.
У женщин наблюдаются сальпингиты, метриты, эндометриты, возникает аменорея, может развиться бесплодие.
У беременных женщин часто происходят выкидыши, мертворождения, преждевременные роды, врожденный бруцеллез у детей.
Иногда наблюдаются изменения глаз (ириты, хориоретиниты, увеиты, кератиты, атрофия зрительного нерва и др.). При аэрогенном заражении часто развиваются вяло текущие бруцеллезные пневмонии, которые безуспешно лечатся антибиотиками. Могут быть миокардиты, эндокардиты, аортиты и другие поражения сердечно-сосудистой системы.
Из лабораторных методов исследования при бруцеллёзе (в остром периоде и при обострениях хронического) производят посевы крови, реже костного мозга, мочи. Бактериологический метод трудоемок, длителен, возможен лишь в специальных лабораториях, однако для диагноза бруцеллёза имеет решающее значение. В повседневной практике применяют серологические реакции (реакции агглютинации). К ним относится реакция Райта. Положительной реакция Райта считается в разведении сыворотки от 1 : 200 и выше. В диагностических титрах она обнаруживается с 10—11-го дня болезни. Ускоренная реакция Хеддлсона довольно проста, чувствительна и приемлема для массовых обследований.
Для диагностики бруцеллёза применяется также и реакция связывания комплемента (РСК), опсоно-фагоцитарная реакция. В последние годы разработаны и предложены реакция пассивной гемагглютинации (РПГА), определение титра опсонинов, метод иммунофлюоресценции и др. Широко применяется внутрикожная аллергическая диагностическая проба Бюрне, которая ставится с бруцеллином и является высокочувствительной, обнаруживается в первый месяц заболевания и может сохраняться даже после выздоровления. При помощи однограммового шприца 0,1 мл бруцеллина вводят в кожу предплечья. Результаты пробы читают через 24 часа после ее постановки. У больных бруцеллёзом образуется гиперемия, отек мягких тканей, а иногда лимфангит. Положительной проба считается при гиперемии кожи размером 3,5×3 см.
Лечение. Принципы и методы лечения зависят от формы бруцеллеза. Антибиотикотерапия может дать эффект только при остросептической (острой) форме бруцеллеза, при хронических формах назначение антибиотиков играет подсобную роль, основное значение имеет вакцинотерапия.
Лечение острой формы бруцеллеза. При этой форме необходимо назначать антибиотики в довольно больших дозах. Недостаточные дозы и преждевременная отмена препаратов обусловливают развитие в дальнейшем хронической формы бруцеллеза. Антибиотики необходимо давать непрерывно.
Тетрациклин — по 0,5 г через 6 часов в течение 3—6 недель, в течение первых 2 недель, кроме того, использовали стрептомицин (внутримышечно) в дозе 1 г через 12 часов. Тетрациклин противопоказан беременным женщинам и детям до 8 лет.
При невозможности использовать приведенную выше схему можно назначать бисептол (ко-тримоксазол) по 6 таблеток в сутки в течение 4 недель. Комбинация бисептол рифампицин (по 900 мг в сутки) дает лучшие результаты. При проведении полного курса рецидивы наблюдаются редко. Назначаются витамины.
Лечение хронической формы. Антибиотики при хронических формах бруцеллеза оказались неэффективными. Основную роль при этих формах играет назначение препаратов, обладающих неспецифическим и специфическим десенсибилизирующим действием. При хронических формах наиболее эффективна вакцинотерапия, которая является не только десенсибилизирующим мероприятием, но и стимулирует иммунитет.
Больным назначают комплекс витаминов, неспецифические стимуляторы кроветворения (пентоксил, нуклеиновокислый натрий, метацил). В зимнее время необходимо обязательно проводить общее ультрафиолетовое облучение. Применяют антигистаминные препараты (пипольфен, супрастин и др.). При выраженных воспалительных изменениях (орхит, невриты и др.) назначают кортикостероидные препараты (по 40—50 мг преднизолона в течение 2—3 недель или сопоставимые дозы других кортикостероидов).
Для специфической десенсибилизации и повышения иммунитета применяют вакцинотерапию. При резко выраженной аллергической перестройке используют бруцеллин, однако чаще всего специальную (убитую) лечебную вакцину. Живую вакцину назначают только с профилактическими целями. Предложены разные методы введения вакцины: внутривенный, внутримышечный, подкожный и внутрикожный. Необходимо помнить, что неточная дозировка вакцины может привести к обострению болезни (при передозировке) или к отсутствию выраженного эффекта (при недостаточной дозе). В связи с этим выбор метода введения и расчет индивидуальной дозы играет большую роль.
Наибольшее распространение при лечении хронического бруцеллеза получило подкожное и внутрикожное введение вакцины. Подкожно вакцину назначают при ухудшении течения бруцеллеза и при выраженном процессе. Важным принципом вакцинотерапии является индивидуальный подбор дозы препарата. В какой-то мере о выраженности реакции судят по интенсивности пробы Бюрне. Подкожное введение чаще начинают с 10—50 млн микробных клеток. Если местная и общая реакция отсутствуют, то вакцину в увеличенной дозе вводят уже на следующий день. Для лечения подбирают такую дозу, которая вызывает умеренную реакцию. Следующую инъекцию вакцины делают лишь после того, как исчезнет реакция на предыдущее введение вакцины. Однократно вводимую дозу в конце курса доводят до 1—5 млрд микробных клеток.
Внутрикожная вакцинотерапия является более щадящей. Этот метод используют в стадии компенсации, а также при переходе бруцеллеза в латентную форму. По выраженности кожной реакции подбирают рабочее разведение вакцины (оно должно вызвать местную реакцию в виде покраснения кожи диаметром от 5 до 10 мм). Вакцину вводят внутрикожно в ладонную поверхность предплечья в первый день по 0,1 мл в 3 места, затем каждый день прибавляют по 1 инъекции и доводят на 8-й день до 10 инъекций. Если реакция на вакцину уменьшается, то берут более концентрированное разведение.
Следует учитывать, что даже при полном исчезновении всех клинических проявлений, у 20—30% в дальнейшем может наступить обострение болезни.
Профилактика заболевания основывается на борьбе с бруцеллезом сельскохозяйственных животных: Соблюдение мер профилактики при уходе за животными: Вакцинация и ревакцинация живой противобруцеллезной вакциной лиц, входящих в группу риска по бруцеллезу.
Осложнения
• Местная гнойная инфекция костей и суставов (в 20-85% случаев): артриты (возможно аутоиммунной природы), бурсит, тендосиновит, остеомиелит, сакроилеит, позвоночные или парапозвоночные абсцессы
• Эндокардит (регистрируют редко, может быть причиной летального исхода)
• Тромбофлебит
• Поражение нервной системы: чаще всего менингит, а также периферические невриты (обычно односторонние), энцефалит, миелит, радикулопатия. Возможно развитие психоза
• Пневмония с плевральным выпотом
• Гепатит
• Холецистит.
Прогноз. В последнее время реже стали встречаться тяжелые формы заболевания, чаше наступает выздоровление. При адекватном лечении обычно наступает полное выздоровление. При остром неосложнённом бруцеллёзе клинические симптомы исчезают через 2-3 нед, однако лечение следует продолжать в течение 6 нед и более. Рецидив заболевания возникает в 5% случаев.
Летальность при бруцеллёзе раньше составляла 1 — 6%, сейчас почти отсутствует. Прогноз в отношении трудоспособности может быть неблагоприятным.
