• en
  • ru

Острый аппендицит. Острый перитонит

Острый аппендицит — воспаление червеобразного отростка — является очень частым заболеванием. На его долю приходится свыше 50% от острых заболеваний брюшной полости. Пик заболеваемости острым аппендицитом приходится на возраст от 10 до 30 лет. У лиц старше 50 лет воспаление червеобразного отростка наблюдается редко, но чаще осложняется перфорацией. Аппендикс является лимфоидным органом, в нем сосредоточено большое количество иммунных клеток, он помогает осуществлять иммунную защиту органов пищеварения. В среднем аппендикс имеет длину до 5-6см, толщину до 1 см. Отросток может располагаться как в классическом положении, отходя вниз от кишки в области правой подвздошной кости, так и лежать в других направлениях. Это важно в диагностике проявлений аппендицита.
Этиология. Причины аппендицита многообразны. Воспаление червеобразного отростка связывают с бактериальной инфекцией, вирусами и другими микроорганизмами. Большое значение придают обструкции червеобразного отростка каловыми камнями, повреждающими его слизистую оболочку и вызывающими ишемию стенки.
Клиника острого аппендицита в типичных случаях характеризуется болью сначала в эпигастральной, затем в правой подвздошной области. Интенсивность болей зависит от степени деструкции червеобразного отростка. При поверхностном воспалении боли могут быть не очень сильными и в течение нескольких дней прекращаются самостоятельно. Температура тела и анализы крови в этом случае остаются нормальными. При переходе воспалительного процесса на париетальную брюшину (например, при деструктивной форме аппендицита) боль становится сильной, локализуется в правой подвздошной области, усиливается при кашле и резких движениях тела. У половины больных появляются тошнота и рвота, как правило, отсутствует аппетит. Результаты объективного исследования зависят от времени, прошедшего после начала приступа и особенностей расположения отростка в брюшной полости. При пальпации живота характерна резистентность передней брюшной стенки, болезненность в проекции расположения воспаленного отростка.
Виды аппендицита. По длительности и остроте процесса выделяют острый и хронический аппендицит. Острый аппендицит, исходя из стадии процесса и длительности течения разделяют на:
• катаральную стадию, она длится первые 6 часов,
• флегмонозную стадию, она длится до конца первых суток,
• гангренозную стадию, ее длительность до конца 3-х суток,
• перфорация аппендикса и перитонит, характеризуется разрывом или расплавлением стенок и выходом содержимого в брюшную полость с формированием перитонита.
Симптомы острого аппендицита
Заболевание имеет четкую стадийность и тяжесть его зависит от длительности воспаления, однако, определить ее может только хирург. Для пациента важно выявление опасных симптомов, которые бы указывали на острый аппендицит. К ним относят:
1. Первые признаки аппендицита:
• боли в области желудка или подложечкой, вокруг пупка или разлитого характера,
• боль постепенно на протяжении 3 часов перетекают в правый бок, в область подвздошной кости.
• боли сильные, активизируются при вставании и ходьбе, лежа на левом боку.
• в положении на правом боку боль уменьшается.
2. Возникновение боли вечером или в ночь, реже в утренние часы
3. На фоне боли возникают тошнота и необильная, однократная рвота, могут быть понос или запоры.
4. На фоне боли постепенно повышается температура, ухудшается состояние, возникают вялость, блеск глаз, бледность, обложенность языка.
Даже при отсутствии всех описанных симптомов, кроме боли в животе, если она длится более 4-6 часов, необходима госпитализация и осмотр хирургом.
Возрастные симптомы аппендицита
• Дети: быстрое нарастание проявлений. Температура тела чаще высокая. Рвота и диарея более ярко выражены. Раннее возвращение к режиму полноценной физической активности.
• Пожилые: стертость проявлений аппендицита может быть причиной несвоевременной диагностики и госпитализации.
• Беременные: диагностика затруднена, т. к. червеобразный отросток смещен беременной маткой вверх, что приводит к изменению типичного расположения болей, а расположение его за маткой – к снижению выраженности признаков раздражения брюшины. Внутриутробная гибель плода возникает в 2–8,5 % случаев.
Диагностика. Не смотря на все достижения медицины, не всегда легко поставить диагноз острого аппендицита. При типичном расположении червеобразного отростка обычно диагноз устанавливают быстро, а вот при его нетипичной локализации его необходимо отличать от:
• кишечной непроходимости,
• язвы желудка и 12-перстной кишки,
• дивертикулита,
• холецистита и панкреатита,
• острого воспаления придатков и апоплексии яичника у женщин,
• пиелонефрита, почечной колики.
Первая помощь при остром аппендиците. Для аппендицита крайне важно правильно оказать первую помощь, чтобы в дальнейшем не смазать клиническую картину и не затруднить диагноз.
При болях можно принять спазмолитики – но-шпу или папаверин, не более 2 таблеток, и только 1 раз. Далее необходимо обращение к хирургу или вызов неотложки.
Категорически запрещено:
• применение анальгина и его содержащих препаратов,
• применение кеторола, нимесулида или НПВС (нурофен, индометацин).
• применение тепла на живот, грелок, компрессов,
• применение слабительных, клизм, народных средств,
• применение антибиотиков и кишечных антисептиков (нифуроксазид).
Лечение
Лечение хирургическое — аппендэктомия. Чем раньше удается провести операцию, тем лучше результат лечения. Выжидательная позиция допустима лишь при наличии инфильтрата в правой подвздошной области. В этом случае назначают лечение антибиотиками широкого спектра действия. Инфильтрат постепенно рассасывается, боли в животе исчезают. Аппендэктомию в подобных случаях проводят в плановом порядке, спустя 3мес. Сегодня единственным методом лечения острого аппендицита является операция по удалению аппендикса – аппендэктомия. Ее проводят двумя методами:
• классическая операция с разрезами,
• лапароскопия с проколами брюшной стенки и удалением отростка манипуляторами при визуальном контроле.
Операцию проводят в срочном порядке, после проведения в течение 1-2 часов экстренной предоперационной подготовки – анализов крови и мочи, осмотра и опроса больного с выявлением аллергии и проблем со здоровьем.
Операция проводится под общим наркозом, длится она от получаса до нескольких часов в зависимости от тяжести и осложнений.
В неосложненных случаях предпочтение отдают лапароскопии. После нее почти нет швов и восстановление идет быстрее. После операции первые сутки показан строгий постельный режим и легкое питание, постепенно режим расширяется. Швы снимают через неделю, выписка в пределах 5-10 дней.
Аппендицит – коварное заболевание, часто дающее серьезные осложнения. К ним относят
• абсцессы в области аппендикса или в брюшной полости,
• развитие гнойного перитонита, спаечных процессов,
• формирование аппендикулярного инфильтрата с невозможностью удаления аппендикса без травмы соседних органов.
Профилактика. Методов специфической профилактики острого аппендицита не разработано. Необходимо правильное питание, рациональный режим и своевременное обращение за помощью к врачу при возникновении боли животе.
Прогноз
Прогноз при остром аппендиците зависит от точности и своевременности диагностики. Типичная клиническая картина при остром аппендиците наблюдается в среднем у 50% больных. Перфорация отростка развивается у 25% людей старше 70 лет и у 70% детей в возрасте до 2 лет. Прогноз при перфоративном аппендиците всегда очень серьезный.
Острый перитонит
Острый перитонит – это воспаление брюшины, которая выстилает брюшную стенку и защищает внутренние органы, частое и серьезное хирургическое заболевание живота. Причиной перитонита часто бывают хирургические заболевания живота, особенно при перфоративных процессах. Разлитой гнойный перитонит дает летальность от 20 до 70 %. Воспаление обычно бывает вызвано бактериальной или грибковой инфекцией этой мембраны. Есть два основных вида перитонита. Первичный острый перитонит обусловлен распространением инфекции в кровь и лимфатические узлы брюшной полости. Этот тип перитонита встречается редко — менее, чем в 1% всех случаев диагностики. Более распространен вторичный тип перитонита. Он возникает, когда инфекция попадает в брюшину из желудочно-кишечного тракта и желчных путей. В обоих случаях последствия перитонита являются очень серьезными и могут быть опасными для жизни, если не предприняты экстренные медицинские меры. Перитонит различают:
• по этиологии – асептический и инфекционный;
• по возбудителю – стафилококковый, стрептококковый и др.;
• по причине – травматический, послеоперационный и др.;
• по площади – местный и разлитой.
По клиническим симптомам различают 3 стадии развития перитонита: реактивную, токсическую и терминальную.
Клиническая картина перитонита развивается быстро и проявляется острыми симптомами, которые могут привести к болевому шоку. К вероятным признакам перитонита можно отнести:
• тупую или острую боль разлитого характера по всех поверхности передней брюшной стенки;
• резкое повышение температуры тела до критических цифр;
• полное отсутствие аппетита;
• сильную жажду и сухость во рту;
• чувство тяжести в животе сопровождается позывами к рвоте;
• резкое сокращение объема выделяемой мочи;
• нарушение актов дефекации и естественного отхождения газов из кишечника.
При любых болевых ощущениях в брюшной полости необходима незамедлительная медицинская консультация. Острый перитонит может развиться за несколько часов и привести к скоропостижной смерти больного. Поэтому следует обращаться за медицинской помощью своевременно.
Причины развития перитонита. Первичная форма острого гнойного перитонита часто вызывается заболеваниями печени, желудка и женских половых органов. Любой застой жидкости в брюшной полости — это благоприятная среда для размножения болезнетворных микроорганизмов, не редко острый гнойный перитонит возникает вследствие внематочной беременности, асцита, аппендицита.
Не менее распространенны следующие причины перитонита:
1. панкреатит с панкреонекрозом;
2. желчнокаменная болезнь;
3. прободение язвы желудка;
4. острые отравления ядовитыми веществами;
5. ожоговая болезнь;
6. самопроизвольные аборты и выкидыши;
7. криминальные прерывания беременности на ранних и поздних сроках.
Для своевременной диагностики перитонита важна четкая клиническая картина. Использование различных обезболивающих средств может её исказить. Поэтому при острых болях в области живота и брюшной полости не следует самостоятельно принимать анальгетики. При визуальном осмотре можно определить:
• болезненность при пальпации;
• напряжение передней брюшной стенки;
• отечность в области живота;
• изменение окраски кожных покровов передней брюшной стенки вплоть до синюшного оттенка;
• артериальное давление понижено;
• пульс учащен;
• кожа покрыта липким потом;
• перистальтика кишечника при аускультации не прослушивается;
• больной человек испытывает сильнейшие боли в области брюшины;
• температура тела повышена до 39 — 40 градусов по Цельсию.
В условиях стационара выполняются следующие процедуры:
• общий анализ крови с развернутой лейкоцитарной формулой;
• биохимический анализ крови;
• посев крови на бактрионосительство;
• анализ жидкости, полученной путем пункции брюшной полости;
• компьютерная томография органов брюшной полости;
• рентгенографическое исследование брюшной полости и органов малого таза у женщин позволяет быстро обнаружить причину перитонита.
Ультразвуковой исследование обычно не эффективно по причине плохой акустики через воспаленную брюшину.
Лечение острого гнойного перитонита. При первых же симптомах перитонита вы должны обратиться за медицинской помощью. Гибель больного человека может наступить уже спустя несколько часов после появления первых признаков этого заболевания. Показана обязательная госпитализация в хирургическое отделение. В дальнейшем используется антибактериальная терапия для контроля роста и численности бактериальной микрофлоры. В восстановительный период применяются препараты, которые способствуют регенерации тканей и восстановлению нормального функционирования всех органов брюшной полости. Определяется чувствительность к антибиотикам. Курс лечения составляет не менее 14 дней.
В первые часы после операции по поводу перитонита назначается полный пищевой и питьевой покой. Допускается только смачивать губы больного. Восстановление объема крови и межклеточной жидкости производится парентеральным путем с помощью внутривенных вливаний глюкозы, плазмы крови и физиологического раствора.
В дальнейшем диета при перитоните должна включать в себя протертые продукты, слизистые каши, кисели. Исключаются продукты, вызывающие активную перистальтику кишечника. Определение конечной диеты во многом зависит от причины перитонита, то есть от основного заболевания. Количество пищи в одной порции следует резко сокращать. Питание должно быть частым и дробным.
Исход заболевания зависит:
• от того, насколько своевременно поставлен диагноз хирургического заболевания живота (острый аппендицит, острый холецистит, прободная язва желудка и др.), которое стало причиной перитонита;
• от времени между началом заболевания и поступлением больного в стационар;
• от возможных ошибок при оказании первой помощи до приезда врача.
Перитонит – заболевание с высокой степенью летального исхода.