• en
  • ru

Рана (vulnus)

Рана (vulnus) — механическое повреждение тканей, сопровождающееся нарушением целости покрова (кожи, слизистой оболочки) и характеризующееся тремя кардинальными симптомами — болью, кровотечением и зиянием; рана – открытое повреждение.
Механизм ранения определяется взаимодействием механической силы, с одной стороны, и эластическим сопротивлением повреждений ткани, с другой стороны: чем больше сила, с которой наносится повреждение, чем менее плотна и эластична ткань, тем значительнее ранение. Повреждение тем ограниченнее, чем острее ранящий предмет и чем быстрее наносится рана.
Классификация ран:
• по обстоятельствам нанесения раны различают операционные (асептические), случайные, боевые;
• по зоне повреждения тканей — с малой и большой зоной повреждения;
• по механизму повреждения и виду ранящего оружия —на колотые (v. punctum), резаные (v. incisum), рубленые (v. caesum), ушибленные (v. contusum), размозженные (v. conquassatum), рваные (v. laceratum), укушенные (v. morsum), отравленные (v. venenatum), огнестрельные (v. sclopetarium) и смешанные (v. mixtum)
• по форме — линейные, дырчатые, звездчатые, лоскутные;
• в зависимости от дополнительных вредностей — бактериально загрязненные, инфицированные, отравленные, радиоактивно загрязненные;
• по анатомическому признаку — раны мягких тканей (покровов, мышц) с повреждением костей (открытые переломы), сосудов, нервов, суставов;
• различают раны непроникающие и проникающие, с повреждением и без повреждения внутренних органов.
• Раны при отслоении больших лоскутов кожи называют скальпированными.
• При ранах с потерей части конечности (пальца, кисти, стопы) говорят о травматической ампутации.
При ранах с малой зоной повреждения (резаные, колотые) стенки ран сохраняют жизнеспособность, при ране с большой зоной повреждения (рваные, ушибленные и др.) стенки размяты, разорваны с признаками омертвения на значительном протяжении. По наличию или отсутствию клинически выраженной инфекции раны разделяются на асептические и инфицированные (гнойные). Асептические (часто называемые чистыми) раны возникают лишь при разрезах, производимых хирургами в асептических условиях, специальными инструментами и с учетом топографического расположения органов, сосудов, нервов. Раны другого происхождения называются случайными. Раны называются проникающими, если они проникают в полость (брюшную, грудную, черепа и суставов), осложненными, если они представляют следствие не только механического повреждения, но и какого-либо добавочного фактора – ожога тканей, отравляющего действия какого-либо вещества и др. Иногда осложненными ранами называют такие, при которых имеется повреждение не только кожных покровов, но и более глубоко лежащих органов и тканей; если имеется комбинация действия механического фактора, употребляется название смешанная рана: рвано-ушибленная, колото-резаная и др.
Асептическими ранами, т. е. но содержащими микроорганизмов, могут считаться только хирургические раны, нанесенные при «чистых» операциях. Все остальные раны являются бактериально загрязненными, причем микробы попадают в них как при нанесении раны (первичное загрязнение), так и в последующие часы — с кожи, с одежды, из воздуха и т. д. (вторичное загрязнение).
Инфицированной называют рану, в которой бактериальное загрязнение вызвало развитие патологического процесса (раневой инфекции), существенно нарушающего течение раневого процесса.
По состоянию тканей в стенках раневой полости проводят деление на раны с малой и с большой зоной повреждения тканей. Стенки ран первой группы сохраняют жизнеспособность; погибают только участки, с которыми ранящее орудие контактировало непосредственно. Во вторую группу входят раны, в стенках которых ткани нежизнеспособны — размяты, разорваны, имбибированы кровью и подверглись первичному травматическому некрозу, иногда на очень значительном протяжении; при этом обычно и форма раны сложнее, чем при малой зоне повреждения. К первой группе относятся раны резаные и колотые, ко второй — все остальные, кроме рубленых, занимающих промежуточное место, и огнестрельных, которые могут иметь и очень большую и незначительную зону повреждения окружающих тканей. В зависимости от отношения к полостям тела раны делят на проникающие и непроникающие, с повреждением и без повреждения внутренних органов. Наконец, в зависимости от наличия и влияния раневой микрофлоры выделяют раны асептичные, бактериально загрязненные и инфицированные. Заведомо асептичными можно считать только раны хирургические, нанесенные при «чистых» операциях. От раны отличают ранение, под которым понимается открытое повреждение тканей и органов, составляющих раневой канал.
Резаные раны наносятся режущим острым орудием, например, бритвой, скальпелем, саблей и др. Они имеют ровные края и неповрежденные окружающие ткани. Резаные раны зияют и кровоточат больше. В зависимости от направления разреза раны бывают продольные, поперечные, косые, лоскутные.
Рубленые раны наносятся топором, шашкой и т. д. Они имеют неодинаковую глубину, но сопровождаются ушибом, размозжением ткани, повреждением надкостницы, костей.
Колотые раны – следствие укола шилом, штыком, иглой, шпилькой и пр. Иногда инструмент или орудие не имеет острого конца, например, осколок кости, гвоздь и т. д., тогда эти раны могут сопровождаться ушибами, разрывами ткани. Опасность колотых ран заключается в возможности повреждения глубжележащих важных органов: сердца, сосудов, полых органов с инфицированным содержанием, например, кишки. При колотой ране с повреждением сосуда крупного или среднего калибра может развиться аневризма, при повреждении паренхиматозных органов могут быть опасные кровотечения, при проникающей колотой ране полости сустава, брюшной полости и ее органов – кишок – может развиться тяжелое инфекционное осложнение (гнойный артрит, перитонит, сепсис).
Ушибленные раны возникают при повреждении тканей тупыми предметами, при падении, сдавлении и пр. Края ушибленных ран неровны, зазубрены, имбибированы кровью, часто имеют цианотичные, безжизненные участки, вследствие повреждения стенки сосудов происходит нередко тромбоз их, нарушение питания тканей, некроз, вторичное кровотечение и развитие инфекции.
Рваные раны являются следствием грубых механических повреждений тканей, например, при машинных травмах, взрывах, огнестрельных ранениях и пр. При этих ранах имеются ушибы кожных покровов, а иногда и отслойка целых лоскутов кожи, повреждение сосудов, сухожилий и мышц.
При размозжении тканей раны называются размозженными, при отделении части покровов в виде лоскута – лоскутными.
Укушенные раны наносятся зубами животных и человека. Наиболее тяжелые раны бывают при травме тканей клыками крупных животных. Укушенные раны всегда инфицированы слюной животного или человека, края их рваные и ушибленные; раны сопровождаются воспалительной реакцией и плохо регенерируют.
Отравленные раны являются комбинированными повреждениями, которые возникают при укусе и попадании в рану яда змеи, скорпиона, химических веществ (0В) и др. Отравленными называются раны, в которые внесено ядовитое вещество. В мирное время они возникают главным образом от укусов ядовитыми животными, например змеями, а в военное время — вследствие попадания в раны БОВ (иприт, люизит).
Огнестрельные раны вызываются огнестрельным оружием. По виду раны весьма разнообразны и отличаются от ран неогнестрельного происхождения, как по характеру ранящего оружия, так и по особенностям повреждаемой ткани, особенно по общему их действию на организм раненого. Огнестрельные повреждения обычно называются ранениями. Огнестрельные раны чаще бывают с большой, реже с незначительной зоной повреждения тканей. Важно деление огнестрельных ран на сквозные, касательные и слепые, так как для последних характерно наличие инородного тела (пули, осколка) на дне раны. В огнестрельных ранах различают 3 зоны повреждения: 1) зона раневого канала – в ней находятся некротизированные ткани, частицы одежды, снаряда, крови; 2) зона травматического некроза – образуется вследствие механического и температурного повреждения тканей; 3) зона молекулярного сотрясения – некробиотические изменения, видимые только при микроскопическом исследовании, которые в дальнейшем заканчиваются некрозом ткани. Наиболее выражена эта зона при повреждении современным скорострельным оружием, с большой скоростью полёта снаряда. При проведении ПХО огнестрельной раны проводят некрэктомию, остановку кровотечения, но рану наглухо не зашивают.
Клиническая картина ран складывается из местных и общих симптомов. К местным симптомам относятся боль, кровотечение, зияние, к общим – симптомы, характерные для того или иного осложнения раны (острая анемия, шок, инфекция и др.).
Боль в момент ранения вызывается повреждением рецепторов и нервных стволов. Ее интенсивность зависит: 1) от количества нервных элементов в зоне повреждения; 2) от реактивности организма пострадавшего, его нервно-психического состояния. Известно, что люди по-разному реагируют на болевые ощущения. Так, при страхе, неожиданной травме и т. д. сила болевых ощущений больше; 3) от характера ранящего оружия и быстроты нанесения травмы: чем острее оружие, тем меньше количество клеток и нервных элементов подвергается разрушению, а следовательно, и боль меньше. Чем быстрее наносится травма, тем меньше болевых ощущений.
Кровотечение зависит от характера и количества разрушенных при ранении сосудов. Наиболее интенсивное кровотечение бывает при разрушении крупных артериальных стволов.
Зияние раны определяется ее величиной, глубиной и нарушением эластических волокон кожи. Степень зияния раны связана также с характером тканей. Раны, располагающиеся поперек направления эластических волокон кожи обычно отличаются большим зиянием, чем раны, идущие параллельно им.
В организме оказывает благоприятное или неблагоприятное воздействие на регенерацию тканей ряд факторов. Так, более молодой возраст и отсутствие физиологических нарушений в главнейших органах и системах (нервно-сосудистая, кроветворная, обмен веществ и др.) способствуют правильной и своевременной регенерации, и, наоборот, при истощении, кахексии, авитаминозе, диабете, подагре, анемиях, сифилисе, туберкулезе, склерозе сосудов и пр. у людей преклонного возраста условия заживления ухудшаются.
Локализация, анатомо-физиологические условия в очаге (ране), хорошее кровоснабжение раневого участка, сохранность иннервации, неблагоприятные условия для развития инфекции и пр. являются факторами, ускоряющими регенерацию. Например, раны на голове и лице заживают быстро, так как на этих участках имеется хорошее кровоснабжение; раны при наличии повреждения нерва заживают медленнее, так как нарушена трофика в раневом участке, а иногда совсем не заживают, и на месте рубца или в ампутационной культе остаются стойкие язвы. Инородные тела, секвестры, нерассасывающиеся швы и пр. препятствуют заживлению раны; наконец, регенерация ран зависит от наличия или отсутствия активной инфекции ран.
Заживление ран. Это сложный биологический процесс. Выделяют 3 фазы раневого процесса, которые прослеживаются при заживлении и асептических, и гнойных, и инфицированных ран: 1) фаза гидратации – рассасывание погибших клеток, тканей и кровоизлияний; наступает после травмы и длится несколько суток. Характеризуется признаками асептического или инфекционного воспаления: боль, отёк и т. д. 2) фаза дегидратации – развитие грануляций, заполняющих дефект тканей, образовавшийся в результате их гибели; происходит уменьшение признаков воспаления, лизис нежизнеспособных тканей и фибринных сгустков, образование грануляций. 3) фаза эпителизации – образование рубца из грануляционной ткани; образование эпителиальной ткани, которая закрывает раневой дефект. Из грануляционной ткани образуется рубец. Продолжительность каждой фазы зависит от общего состояния пациента, вида и размера повреждения, условий лечения, бактериальной загрязнённости раны. Разделение процессов заживления раны на три этапа в значительной мере условно, так как наблюдающиеся в ране процессы не строго следуют один за другим, а развиваются параллельно. Параллельно с заполнением раны грануляциями формируется рубцовая ткань.
Виды заживления ран.
• Если края раны ровные, не ушибленные, плотно прилегают один к другому, заживление идет быстро и наиболее совершенно; этот вид заживления называется первичным натяжением (prima intentio).
• Если рана зияет, имеется полость между краями раны, заживление идет медленнее, менее совершенно, регенерация происходит посредством развития грануляционной ткани: такой вид заживления называется вторичным натяжением (secunda intentio).
• Заживление под струпом.
Первичное натяжение при заживлении раны характеризуется сращением краев раны без видимой промежуточной ткани. Такое заживление возможно: а) при полном и плотном соприкосновении краев раны, но без натяжения тканей; б) при отсутствии инфекции в ране; в) при отсутствии гематомы; г) при сохранении жизнеспособности в краях раны; д) при отсутствии инородных инфицированных тел и очагов некроза. Заживление на 6-8 сутки с образованием тонкого линейного рубца.
Первичным натяжением заживают раны т. е. асептические раны, а также раны ушибленными краями после иссечения этих вых тканей, т. е. когда после первичной обработки они приведены в состояние асептической раны с ровными краями и когда наложены швы.
Заживление вторичным натяжением. Происходит при зиянии краёв раны или нагноения с последующим очищением раны и появлением грануляций. Образуется грубый рубец, рана длительно эпителизируется. Продолжительность – несколько недель, месяцев; грубый рубец, возможно появление келлоидных рубцов. 3. Заживление под струпом. При небольших повреждениях кожи – выступают кровь и лимфа, образуется струп – корочка. Струп – биологическая повязка, предохраняющая рану от инфицирования и травматизации. Заживление происходит быстро в течение 7-10 дней. Особенности ухода за ранеными пациентами: 1) повязка – целостность, сухая, незагрязнённая; 2) постель, кожа – чистые; 3) на второй день – обязательная перевязка – удалить салфетку с остатками крови; 4) неинфицированные раны – перевязки редко; 5) гнойные раны – перевязки ежедневно и несколько раз в день.
Опасностями раны являются: а) кровотечение с развитием острой анемии; б) шок, сопровождающийся нарушением функций жизненно важных органов; в) развитие инфекции; г) возможность нарушения целости жиз¬ненно важных органов.
Лечение ран. В основу их положены: а) профилактика и борьба с раневой инфекцией и интоксикацией, б) учет местной и общей реакции организма на травму и инфекцию раны, в) динамические данные (период, фаза раневого процесса), г) индивидуализация больного, его возрастные и типологические особенности.
В задачу лечения входит не только заживление раны, эпителизация ее, но и устранение возможности последующих осложнений, например, изъязвлений рубца, очагов скрытой инфекции, а также полное восстановление функции поврежденного органа в возможно короткий срок. Для этого используется все, что входит в метод комплексной терапии: лечебная физкультура, физиомеханотерапия, грязелечение, парафинотерапия, лечебное питание.
Первая медицинская помощь. 1) временная остановка кровотечения (7 способов); 2) профилактика попадания инфекции – наложение асептической повязки; 3) обезболивание – лучше центральными аналгетиками: анальгин, трамал, пенталгин; промедол и др.; 4) транспортная иммобилизация – фиксирующие повязки, при необходимости шины; 5) транспортировка; 6) инфузионная терапия во время транспортировки – при обширных повреждениях, нестабильная гемодинамика. 4. Лечение ран: лечение инфицированных ран: – туалет раневой поверхности и наложение первичных швов. При небольших поверхностных ранах и ссадинах сбривают волосы, протирают бензином, эфиром; обрабатывают края раны йодом и накладывают швы или смазывают клеем БФ-6. Накладывают асептическую повязку. Первичная хирургическая обработка раны (ПХО) – в основе принцип превращения её в асептическую рану за счёт иссечения краёв, дна и стенок раны в пределах здоровых и неинфицированных тканей. Порядок проведения ПХО: 1) обезболивание общее или местное; 2) иссечение повреждённых тканей; 3) окончательная остановка кровотечения; 4) послойное ушивание раны; 5) швы на кожу. ПХО (первичная хирургическая обработка раны) проводится до 24 часов с момента ранения, при отсутствии признаков воспаления. Если рана глубокая, имеются карманы – ставят дренажи: резиновые полоски, трубки, марлевые турунды. Первично отсроченный шов: при явлениях воспаления в ране её не зашивают наглухо, а накладывают наводящие швы. Если через 3-5 суток воспалительных явлений нет, то швы стягивают и завязывают. Вторично отсроченный шов: при нагноении раны её дренируют, лечат. Появляются грануляции, нет гноя – иссекают грануляции и накладывают швы, начиная со дна раны.
Лечение гнойных ран: при недостатках в лечении, значительном инфицировании, повреждении тканей и др. рана нагнаивается: покраснение краёв раны, повышения местной и общей температуры, боль в области раны, обильное гнойное отделяемое – все признаки воспаления – это фаза гидратации. Общая реакция организма проявляется недомоганием, слабостью, ознобом. В фазе гидратации проводят вторичную хирургическую обработку раны: снимают швы, вскрывают гнойные затёки, делают контрапертуры (разрезы), дренируют, улучшают отток – дренажи, тампоны, гипертонический раствор 10% хлористого натрия, активный дренаж и др. Перевязки ежедневно и чаще.
Общее лечение: антибиотики, антисептики, ферменты, сыворотки, инфузионная терапия, детоксикация. При правильном лечении и благоприятном течении раневого процесса фаза гидратации сменяется фазой дегидратации. В фазе дегидратации происходит стихание острых воспалительных явлений, образование грануляций в ране. Лечение раны в этой фазе: мазевые повязки, редкие перевязки, физиотерапия, стимуляция заживления. Фаза эпителизации – рана с краёв постепенно покрывается эпителием.
Лечение асептических ран: защита их от вторичной инфекции, контроль за раной и создание благоприятных условий для заживления – нормализация белков плазмы, покой раны.