• en
  • ru

Травма черепно-мозговая

Травма черепно-мозговая
Различают такие клинические формы закрытой ЧМТ: сотрясение головного мозга, ушиб головного мозга (легкой, средней и тяжелой степени); сдавление головного мозга (без сопутствующего ушиба или на фоне его ушиба).
Сотрясение и ушиб головного мозга легкой степени относят к легкой ЧМТ, ушиб средней степени – к ЧМТ средней степени тяжести, а ушиб головного мозга тяжелой степени, острое сдавление мозга классифицируют как тяжелую закрытую ЧМТ.
Сотрясение головного мозга (commotio cerebri) – это травматическое его повреждение без выраженных участков разрушения мозгового вещества. При сотрясении мозга наблюдаются венозный застой, гиперемия мозговых оболочек, отек межклеточных пространств мозга и рассеянные мелкие кровоизлияния. Сотрясение головного мозга возникает чаще всего вследствие действия небольшой травмирующей силы. Сотрясение головного мозга характеризуется утратой сознания, тошнотой или рвотой, головными болями, головокружением, а также нарушением памяти на обстоятельства травмы, а иногда и на предшествовавший травме период (ретроградная амнезия).
Следует различать 2 степени сотрясения мозга — с незначительными клиническими проявлениями (легкая) и с выраженными клиническими проявлениями (выраженная).
При легкой степени утрата сознания может быть кратковременной или неполной. Пораженный обычно уже в сознании и жалуется на слабость, тошноту, шум в ушах, неприятные ощущения при ярком свете, шуме. В течение 5—10 дней наступает выздоровление.
При выраженном сотрясении мозга утрата сознания более продолжительна (от 20—30 минут до 2—3 часов). Пораженный в остром периоде передвигаться не может. При расспросах вял, заторможен, наблюдается рвота, цульс замедлен, рефлексы угнетены, дыхание и глотание не изменены. Иногда возникает психомоторное возбуждение. По миновании тяжелого состояния не помнит обстоятельств травмы. Срок лечения обычно в пределах 3—4 недель.
При благоприятном исходе выраженного сотрясения мозга пораженные в течение некоторого времени оглушены, у них выражены вегетативные симптомы, иногда выявляются психические нарушения. Часто наблюдается резко выраженная ретроградная амнезия.
Сотрясение мозга может сопровождаться оглушением или потерей сознания от 1-2 до 15-20 мин. Возникают головная боль, тошнота, иногда рвота, головокружение, общая слабость, болезненность при движениях глазными яблоками. Возможно выпадение памяти на непродолжительный период событий – антероградная или (чаще) ретроградная амнезия. Возникают вегетативные нарушения: колебания АД, пульса, повышенная потливость, акроцианоз. Наблюдаются симптомы астенизации больного – нарушение сна, быстрая утомляемость, раздражительность. В неврологическом статусе определяется рассеянная микросимптоматика: отсутствие или снижение роговичных рефлексов, иногда легкая анизокория, слабость конвергенции глазных яблок, мелкоразмашистый нистагм, симптом Маринеску-Радовича, незначительная асимметрия глубоких и поверхностных рефлексов, покачивание в позе Ромберга, шаткость при ходьбе. Эти симптомы непродолжительны и через несколько часов или дней исчезают. Считают, что больным с переломами костей лицевого черепа (костей носа, скуловой кости, челюстей) необходимо ставить диагноз сотрясения головного мозга даже без наличия вышеупомянутых неврологических симптомов.
Ушиб головного мозга (contusio cerebri). При ушибе головного мозга кроме общемозговых симптомов также возникают четкие и стойкие очаговые неврологические нарушения, характер которых зависит от локализации ушиба мозгового вещества. выявляют некроз участка мозга и местный локальный отек. Ушиб головного мозга может возникать в месте удара и по типу противоудара, когда мозг смещается и ударяется о противоположную кость черепа. Ушиб головного мозга сопровождается нарушением целости мозгового вещества на ограниченном участке с появлением стойкой очаговой симптоматики (парезы и параличи конечностей, афатические расстройства и др.).
Различают 3 степени ушиба головного мозга: легкую, среднюю и тяжелую.
Ушиб головного мозга легкой степени характеризуется нарушением сознания до 1 ч, очаговые симптомы поражения головного мозга выражены незначительно и подвергаются обратному развитию в течение первых нескольких суток. Возникают общемозговые симптомы, более интенсивные, чем при сотрясении мозга. Определяются менингеальные знаки, а также легкие очаговые симптомы (легкий парез или пирамидная недостаточность, стопные патологические рефлексы, координаторные нарушения и др.), которые регрессируют на протяжении 2-3 нед. Может возникать перелом костей черепа, в спинномозговой жидкости можно обнаружить кровь, что позволяет диагностировать ушиб мозга даже при отсутствии очаговых симптомов. На КТ или МРТ головного мозга определяют участок локального отека ткани мозга.
Ушиб головного мозга средней тяжести характеризуется нарушением сознания до 2 ч, артериальное давление понижено, брадикардия. Выражены очаговые полушарные симптомы в виде парезов, параличей конечностей, нарушение речи, гемианопсия. Ушиб головного мозга средней степени тяжести характеризуется потерей сознания от нескольких десятков минут до нескольких часов. Выражена ретро- и антероградная амнезия, наблюдаются неоднократная рвота, заторможенность, сильная головная боль. Имеются четкие очаговые неврологические расстройства: нарушение речи, глазодвигательные или координаторные нарушения, пирамидная патология, менингеальные знаки. Могут возникать эпилептические приступы, массивное субарахноидальное кровоизлияние, стволовые расстройства, преходящие нарушения жизненно важных функций. Нередко диагностируют перелом костей черепа. На КТ или МРТ головного мозга выявляют локальные очаги ушиба с перифокальным отеком мозгового вещества. При ушибе средней степени, как правило, отсутствуют признаки компрессии и дислокации головного мозга. Неврологическая симптоматика регрессирует на протяжении 3 5 нед.
Ушиб головного мозга тяжелой степени сопровождается длительной потерей сознания по типу сомоленции, сопора или комы. При ушибах мозга тяжелой степени происходит нарушение дыхания, сердечно-сосудистой деятельности, терморегуляции (гипертермия до 39—40 °С). Ушиб головного мозга тяжелой степени характеризуется значительными деструктивными нарушениями мозгового вещества с угрожающими расстройствами жизненно важных функций организма. Потеря сознания длится несколько дней или недель. Появляются грубые очаговые полушарные и стволовые симптомы (афазия, парез, нарушения чувствительности, плавательные движения глазных яблок, нистагм, косоглазие парез взора, нарушения мышечного тонуса, глотания и др.). Часто возникают переломы костей свода и основания черепа, подоболочечные кровоизлияния, эпилептические приступы. Неврологическая симптоматика регрессирует медленно. Характерны остаточные явления в виде значительных неврологических и психических расстройств.
Лечение ушиба головного мозга. При ушибе головного мозга больных госпитализируют в стационар в экстренном порядке в положении лежа на боку для предупреждения аспира¬ции рвотных масс или на животе. При остановке дыхания и сердца проводят реанимационные мероприятия, вагосимпатические новокаиновые блокады, трахеостомию, при ликворее вводят антибиотики, противостолбнячную сыворотку, противостолбнячный анатоксин и накладывают асептическую повязку.
Сдавление головного мозга (compressio cerebri). При закрытой ЧМТ сдавление мозга чаще может возникать при наличии эпидуральной, субдуральной или внутримозговой гематом.
Сдавление головного мозга отличается от вы¬шеописанной патологии неуклонным нарастанием общемозговой, очаговой и стволовой дислокационной симптоматики непосредственно после травмы или после периода мнимого благополучия, называемого «светлым промежутком». Сдавление головного мозга более чем в 90 % случаев возникает на фоне его ушиба. Скорость формирования травматической гематомы зависит от типа поврежденного сосуда (артерия или вена) и возраста больного. Разрыв мелких вен сопровождается более медленным накоплением крови в подоболочечном пространстве, чем разрыв артерий. Симптоматика сдавления головного мозга. Ушиб головного мозга со сдавлением мозга излившейся кровью проявляется в виде очаговых и общемозговых симптомов, появлению которых предшествует светлый промежуток — от нескольких часов до нескольких дней. Затем усиливаются головные боли, появляются сонливость, рвота, брадикардия и очаговые симптомы в виде судорог, нарушения рефлексов, пареов и параличей, локализация которых соответствует пораженному участку мозга. Диагноз подтверждают рентгенография черепа, ангиография, эхоэнцефалография, пневмоэнцефалография, люмбальная пункция.
Эпидуральная гематома характеризуется быстрым накоплением крови (до 80-150 мл) между твердой мозговой оболочкой и внутренней поверхностью костей черепа и напоминает по форме головку гриба. Чаще всего эпидуральная гематома образуется вследствие разрыва оболочечных артерий. Эпидуральная гематома возникает преимущественно в месте удара относительно небольшой силы, нередко с переломом в области удара. В большинстве случаев эпидуральная гематома образуется в височной доле мозга. Для эпидуральной гематомы характерно наличие «светлого промежутка», когда после потери сознания в момент травмы, сознание восстанавливается на несколько часов или суток, но после этого состояние больного снова ухудшается. После «светлого промежутка» возни¬кают спутанность сознания, дезориентация, заторможенность или психомоторное возбуждение, которое сменяется угнетением сознания. В результате накопления крови под мозговыми оболочками возрастает дополнительный объем, это приводит к повышению внутричерепного давления. Развивается гипертензионный синдром. Появляется рвота, усиливается головная боль, нередко наблюдается брадикардия. Могут возникать судорожные приступы (джексоновского типа или общие). Появляются или усугубляются очаговые симптомы. Характерно появление мидриаза, чаще на стороне гематомы. При эхоэнцефалографии выявляют смещение срединных структур моза в противоположную сторону.
Субдуральная гематома возникает чаще, чем эпидуральная, и является тяжелой формой травматического сдавления головного мозга. Изолированная травматическая субдуральная гематома встречается в 40-60 % случаев сдавления головного мозга кровоизлиянием. Субдуральное пространство формируется легко, поскольку его стенки не спаяны между собой. Поэтому субдуральная гематома имеет обычно плащеобразную форму, свободно растекаясь по субдуральному пространству. Объем субдуральной гематомы составляет от 80 до 200 мл, а иногда и больше. Она может возникать как на стороне удара, так и с противоположной стороны. Может наблюдаться двусторонняя гематома. Субдуральная гематома возникает вследствие удара большой силы и скорости, а источником ее чаще всего являются вены мягкой и твердой мозговых оболочек. «Светлый промежуток» наблюдается реже, чем при эпидуральной гематоме, или может быть скрытым, так как до¬вольно часто субдуральная гематома возникает на фоне контузии головного мозга. Субдуральная гематома приводит к угнетению сознания, нарастанию парезов, появлению стопных патологических рефлексов.
Для субдуральной гематомы типичными являются расстройства сознания, гомолатеральный мидриаз и контралатеральный парез конечностей. Могут также наблюдаться эпилептические приступы, брадикардия, нарушение дыхания. Быстро прогрессирует отек головного мозга.
Поэтому обязательным диагностическим приемом должен быть почасовой режим наблюдения за больным (состояние сознания, показатели гемодинамики, состояние глазного дна в динамике, появление дислокационно-стволовых симптомов).
Нередко наблюдаются подострая и хроническая субдуральная гематомы. Очаговую симптоматику выявляют при подострой гематоме через 2 нед, а при хронической – через 1 мес и позже.
Травматическая внутримозговая гематома возникает реже, чем эпи- и субдуральная. Чаще случается у детей и лиц молодого возраста после транспортной травмы или при падении с большой высоты. Сразу после травмы возникает продолжительное коматозное состояние. В неврологическом статусе преобладают стволовые симптомы, тетрапарез, нарушения мышечного тонуса, менингеальный синдром. Иногда наблюдаются стойкая гипертермия, гиперсаливация, потливость. Прогноз неблагоприятный. Закрытая ЧМТ может осложниться астеническим синдромом, гипоталамическими расстройствами, вегетативно-сосудистыми нарушениями, посттрав¬матической энцефалопатией, эпилепсией, синдромом паркинсонизма и др.
Лечение сдавления головного мозга. При подозрении на внутричерепное кровотечение со сдавлением головного мозга больного немедленно госпитализируют. В стационаре, после уточнения диагноза, производят декомпрессивную трепанацию черепа.
Возрастные особенности закрытой ЧМТ. У детей закрытая ЧМТ имеет относительно более легкое течение в связи с тем, что у них кости черепа и мозговые оболочки более эластичные, подпаутинное пространство более широкое, мозг податливый, и поэтому он меньше травмируется. Однако у детей травма чаще осложняется менингитом. У детей при травме нередко возникают судороги. У грудных детей при падении с высоты потери сознания, как правило, не бывает. У них также меньше выражены признаки раздражения мозговых оболочек. Оглушение быстро сменяется двигательным беспокойством.
У лиц пожилого возраста закрытая ЧМТ характеризуется меньшей интенсивностью общемозговых симптомов. Почти закономерным бывает сопутствующее нарушение мозговой гемодинамики, преимущественно в сосудах вертебрально-базилярного бассейна. Даже легкие по силе удары приводят к тяжелым повреждениям, возникновению субарахноидального кровоизлияния. Нередко возникает гематома. В месте с тем, благодаря наличию атрофии мозга подпаутинное пространство у них увеличено, и симптомы гематомы проявляются медленнее и нечетко. Нередко образуется хроническая субдуральная гематома. Вследствие травмы обостряются болезни, присущие преклонному возрасту: пневмосклероз осложняется пневмонией, гипертоническая болезнь и атеросклероз – мозговым инсультом, возникает декомпенсация сахарного диабета. Могут усугубляться мнестические нарушения.
Диагностика закрытой ЧМТ базируется на уточнении анамнеза с подробным выяснением места, времени и условий получения травмы. Необходимо выяснить, была ли потеря сознания и какой продолжительности. Во время осмотра больного определяют его общее состояние и характер местных повреждений. Определяют состояние жизненно важных функций (частота сердечных сокращений, АД, дыхание). Тяжесть больного оценивают на основании анализа трех основных параметров: состояния сознания, степени нарушения жизненно важных функций и интенсивности очаговых неврологических симптомов. Комплексное обследование больных с закрытой ЧМТ должно обязательно включать рентгенологическое исследование черепа.
Обязательным является осмотр окулиста для определения состояния сред глаза, глазного дна. В последнее время для диагностики ушиба мозга широко используют КТ или МРТ головного мозга.
Лечение. Лечение при закрытой черепно-мозговой травме, если нет симптомов, указывающих на первичное сдавление мозга вследствие деформации черепа или вторичное — за счет гематомы, а также прогрессивного нарастания отека мозга, консервативное.
Во всех случаях необходим строгий постельный режим, длительность которого при легких и средней тяжести травмах колеблется от 1 до 3 недель.
При легкой черепно-мозговой травме без четкой неврологической симптоматики дополнительно назначают анальгетики (анальгин или пирамидон по 0,3, 1 мл 2% раствора промедола), антигистаминные препараты (2—3 мл 1% раствора димедрола, 1—2 мл пипольфена подкожно), витамины С и группы В перорально или подкожно.
При сотрясении головного мозга, даже при неосложненном его течении обратное развитие патологического процесса в большинстве случаев продолжается 3-5 нед. Поэтому больных с сотрясением головного мозга необходимо госпитализировать на 7-14 дней с дальнейшим амбулаторным лечением. Срок нетрудоспособности может составлять 3-4 нед. Назначают обезболивающие, антигистаминные и седативные средства. При необходимости используют дегидратационные препараты: фуросемид, верошпирон, 40 % раствор глюкозы внутривенно. Для улучшения микроциркуляции в головном мозге больным преклонного возраста целесообразно назначить эуфиллин, пентоксифиллин.
Обычно при соблюдении режима и проведении адекватной терапии после перенесенного сотрясения головного мозга остаточных явлений не наблюдается. Иногда возникает посттравматический невроз. В таком случае сохраняются головная боль, головокружение, шум в ушах, общая слабость, вегетативные расстройства. Эти симптомы после соответствующей терапии (витамины, седативные средства, бальнеотерапия и санаторно-курортное лечение) исчезают через 3-12 мес.
Больных с ушибом легкой степени госпитализируют в неврологический стационар, а при наличии субарахноидального кровоизлияния или переломов костей черепа в нейрохирургическое отделение. Пациентов с ушибом средней степени тяжести госпитализируют в нейрохирургический стационар, а с ушибом тяжелой степени в реанимационное отделение, где им проводят интенсивную терапию. При ушибе головного мозга больные получают обезболивающие, седативные, ноотропные (ноотропил, церебролизин) средства, спазмолитические (эуфиллин, сермион) и противосудорожные (седуксен, вальпроаты, карбамазепин) препараты, симптоматическое лечение. После окончания стационарного лечения пациентам с остаточными явлениями травмы рекомендовано проведение курса восстановительного лечения в реабилитационных центрах.