• en
  • ru

ТУБЕРКУЛЕЗ

ТУБЕРКУЛЕЗ
Туберкулез – инфекционное заболевание. Заболевание вызывается микобактериями человеческого или бычьего типа. Туберкулёз у человека вызывают микобактерии: в 92% случаев – Mycobacterium tuberculosis, в остальных случаях – М. bovis (вид, вызывающий туберкулёз у крупного рогатого скота и человека). Отличительной особенностью микобактерий туберкулеза является их высокая устойчивость к воздействиям химических и физических факторов: кислотам, щелочам, спиртам, солнечным лучам и т. д. Они длительное время могут сохранять патогенность в мокроте, в пыли, на предметах.
Палочки устойчивы во внешней среде: на страницах книг сохраняются 3-4 мес., в уличной пыли – 10 дней, в воде – до года, в замороженном состоянии – десятилетиями. При УФО и кипячении погибают в течение нескольких минут.
В развитии туберкулеза немаловажную роль играют пути заражения. Чаще всего входными воротами инфекции служат дыхательные пути (аэрогенный путь заражения); при этом может иметь место как воздушно-капельная, так и воздушно-пылевая инфекция. Источником заражения, как правило, является больной человек, выделяющий микобактерий туберкулеза (БК) с мокротой и слизью при кашле, чиханье и разговоре. В распространении туберкулезной инфекции имеют значение и животные, больные туберкулезом. В таких случаях заражение происходит чаще через молочные продукты (алиментарный путь заражения). Возможен и контактный путь: через кожу, слизистые оболочки. Многообразие клинических проявлений при туберкулезе определяет не только возбудитель. Решающую роль играют состояние организма больного, его реактивность и сопротивляемость, которая может снижаться при различных неблагоприятных условиях труда и быта и т.п.
Иммунитет, т.е. устойчивость организма, обусловлен совокупностью наследственных и приобретенных факторов. Человек обладает естественной устойчивостью к туберкулезу. Существенную роль играет и приобретенный, инфекционный или вакцинальный иммунитет, который при туберкулезе является нестерильным и обусловлен наличием в организме возбудителя при отсутствии клинических проявлений болезни. Однако этот иммунитет с течением времени ослабевает и может утрачиваться, поэтому необходима ревакцинация.
Клиническая классификация туберкулеза
А. Основные клинические формы
Группа I. Туберкулезная интоксикация у детей и подростков
Группа II. Туберкулез органов дыхания Первичный туберкулезный комплекс Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов.
Диссеминированный туберкулез легких Очаговый туберкулез легких Инфильтративный туберкулез легких Туберкулема легких Кавернозный туберкулез легких Фиброзно-кавернозный туберкулез легких Цирротический туберкулез легких Туберкулезный плеврит (в том числе эмпиема).
Туберкулез верхних дыхательных путей, трахеи, бронхов и др.
Туберкулез органов дыхания, комбинированный с пылевыми профессиональными заболеваниями легких.
Группа III, Туберкулез других органов и систем.
Туберкулез мозговых оболочек и центральной нервной системы.
Туберкулез кишечника, брюшины и брыжеечных лимфатических узлов. Туберкулез костей и суставов Туберкулез мочевых, половых органов Туберкулез кожи и подкожной клетчатки Туберкулез периферических лимфатических узлов.
Туберкулез глаз Туберкулез прочих органов.
Б. Характеристика туберкулезного процесса.
Локализация и протяженность: в легких по долям, сегментам, а в других системах — по локализации поражения.
Фаза:
а) инфильтрация, распад, обсеменение;
б)рассасывание, уплотнение, рубцевание, обызвествление. Бацилловыделение:
а) с выделением микобактерий туберкулеза (БК+);
б) без выделения микобактерий туберкулеза (БК~).
В. Осложнения.
Легочные кровотечения, спонтанный пневмоторакс, легочно-сердечная недостаточность, ателектаз, почечная недостаточность, свищи бронхиальные, торакальные и др.
Г. Остаточные изменения после излеченного туберкулеза.
а) Органов дыхания
Фиброзные, фиброзно-очаговые, буллезные изменения, кальцинаты в легких и лимфатических узлах, плевропневмосклероз, Цирроз, бронхоэктазы, состояние после хирургического вмешательства и др.
б) Других органов
Рубцовые изменения в различных органах и их последствия, обызвествления, состояние после оперативных вмешательств
Эпидемиология:
Туберкулёзом болеют люди всех возрастных групп – от новорождённых до лиц старческого возраста. Источники инфекции: больной человек, мясомолочные продукты от животных, больных туберкулёзом. Пути передачи: чаще – воздушно-капельный, реже – алиментарный; также возможен трансплацентарный путь инфицирования (от беременной к плоду). Факторы передачи инфекции – длительный контакт с бактериовыделителем, плохие социально-бытовые условия, голодание, иммунодепрессия. Контагиозность невысока, во многом зависит от состояния защитных сил макроорганизма. Сезонность и периодичность заболеваемости не характерны.
Хотя туберкулёз не относят к высококонтагиозным заболеваниям, 25-50% людей, тесно контактирующих с бактериовыделителями, инфицируются. Каждый больной-бацилловыделитель способен заразить 10-15 человек. Следует помнить, что заразиться туберкулёзом – не значит заболеть. Манифестная форма туберкулёза развивается в 5-15% случаев, у остальных заражённых формируется нестерильный иммунитет.
Почти в 90% случаев не удаётся установить источник инфицирования, что свидетельствует о наличии значительного резервуара туберкулёзной инфекции среди населения. Риск развития заболевания тем выше, чем младше ребёнок в период инфицирования.
Развития складывается из трёх основных этапов: инфицирования, развития первичного очага в каком-либо органе, прогрессирования заболевания с появлением новых симптомов.
Особенность туберкулёзной инфекции – длительное (в течение многих лет, а иногда и пожизненное) сохранение жизнеспособного возбудителя в первичном очаге, лимфатических узлах, очагах диссеминации. Ослабление организма, снижение иммунитета при инфекционных (корь, вирусный гепатит, ВИЧ-инфекция) и других заболеваниях приводят к активации, казалось бы, полностью «заживших» очагов.
Классификация:
В соответствии с существующей классификацией 1973 г., принятой на VIII Всесоюзном съезде фтизиатров, выделяют 3 группы основных клинических форм туберкулёза.
• Группа I. Туберкулёзная интоксикация у детей и подростков.
• Группа II. Туберкулёз органов дыхания (первичный туберкулёзный комплекс, туберкулёз внутригрудных лимфатических узлов, диссеминированный туберкулёз лёгких, очаговый туберкулёз лёгких, прочие формы).
• Группа III. Туберкулёз других органов и систем (туберкулёз мозговых оболочек и ЦНС, туберкулёз костей и суставов, туберкулёз мочевых и половых органов, туберкулёз кишечника, прочие формы).
Клиническая картина:
Клиническая картина туберкулёза зависит от места внедрения микобактерий, фазы патологического процесса, наличия осложнений. Заболевание развивается медленно, может продолжаться долго, иногда десятилетиями.
У детей и подростков чаще выявляют первичный туберкулёз, возникающий при заражении микобактериями туберкулёза ранее неинфицированного организма. Среди всех форм первичного туберкулёза преобладает туберкулёз внутригрудных лимфатических узлов, реже диагностируют туберкулёзную интоксикацию, первичный туберкулёзный комплекс, плеврит и др. Чаще всего при туберкулёзе у детей поражаются лёгкие (85,3% среди локальных форм туберкулёза). Вне лёгочные формы возникают в результате гематогенной диссеминации инфекции из первичного очага. Преобладают симптомы интоксикации, признаки локального воспаления выражены меньше. Характерно состояние гиперсенсибилизации, проявляющееся параспецифическими реакциями. Чем младше заболевший ребёнок, тем выше вероятность развития тяжёлых локальных и генерализованных форм туберкулёза. Ниже представлены наиболее частые или тяжёлые клинические формы туберкулёза у детей.
Туберкулёзная интоксикация у детей и подростков:
Это самая частая форма болезни. Развивается обычно в дошкольном и младшем школьном возрастах. Появляются субфебрилитет, повышенная раздражительность, утомляемость, нарушения сна, аппетита. При осмотре можно выявить бледность кожи, снижение массы тела, тургора мягких тканей, микрополиадению. При этой форме туберкулёза иногда возникают следующие параспецифические проявления.
• Узловатая эритема – фиолетово-багровые малоболезненные узлы диаметром 1-5 см на голенях, бёдрах, плечах.
• Фликтенулёзный кератоконъюнктивит – воспаление конъюнктивы и роговицы с образованием фликтены.
• Реактивный артрит (синовит) и др.
Для диагностики туберкулёзной интоксикации важно обнаружение виража туберкулиновых проб – впервые выявленной положительной реакции Манту или увеличение размеров папулы на 6 мм и более по сравнению с данными предыдущей реакции. При инструментальном исследовании внутренних органов специфического поражения выявить не удаётся.
Исходы: Инфекционный процесс может годами протекать волнообразно с возможным самоизлечением после формирования иммунитета или переходом в локальную форму.
Первичный туберкулёзный комплекс:
Протекает бессимптомно (до развития осложнений) и может быть обнаружен только при рентгенологическом исследовании. В таких случаях выявляют участок затенения в лёгком, увеличенные лимфатические узлы корня и связующую их «дорожку», образуемую тенью сосудов и бронхов.
Осложнения: Пневмония, вовлечение плевры при субплевральной локализации очага.
Исходы: При благоприятном течении происходит кальцификация лимфатических узлов и казеозного очага в лёгких, при осложнённом течении возможны развитие гематогенной диссеминации, ателектаза, лимфогенной диссеминации и образование каверны.
Туберкулёзный бронхоаденит:
Туберкулёз внутригрудных лимфатических узлов (туберкулёзный бронхоаденит) – самая частая локальная форма первичного туберкулёза у детей. Увеличение лимфатических узлов приводит к сдавлению трахеобронхиального дерева. При нерезкой гиперплазии лимфатических узлов у больных появляются только признаки туберкулёзной интоксикации. При выраженном бронхоадените развиваются довольно характерные клинические проявления: битональный, коклюшеподобный кашель, осиплость голоса, признаки хронической или острой интоксикации. Вследствие увеличения лимфатических узлов средостения возможно развитие локальных изменений: расширение подкожной венозной сети на коже груди, расширение поверхностной капиллярной сети в зоне С (симптом Франка), укорочение перкуторного звука над областью средостения. Аускультативная картина бедна. Для подтверждения диагноза проводят рентгенологическое исследование, а также бронхоскопию.
Осложнения: Нарушение проходимости бронхов, туберкулёз бронхов, плеврит.
Исходы: При благоприятном течении происходит кальцификация лимфатических узлов, при осложнённом течении возможны развитие гематогенной диссеминации, ателектаза, лимфогенной диссеминации и образование каверны.
Диссеминированный туберкулёз лёгких:
У детей и подростков диссеминированный туберкулёз лёгких возникает редко, протекает в острой (милиарный туберкулёз лёгких) и подострой формах. Заболевание развивается вследствие обширного гематогенного распространения туберкулёзной инфекции. Начинается внезапно с фебрильной лихорадки. Быстро нарастают симптомы интоксикации, сухой кашель, одышка. Характерно несоответствие между выраженной дыхательной недостаточностью и минимальными изменениями в лёгких (по данным рентгенографии). Развиваются лимфаденопатия, гепатолиенальный синдром. При рентгенографии лёгких выявляют мелкие многочисленные тени по всем лёгочным полям (картина «снежной бури»), что позволяет установить диагноз. Бактериоскопия и бактериологическое исследование мокроты малоинформативны – мокрота редко содержит микобактерии. Более чувствительные и специфичные методы лабораторной диагностики – ПЦР и ИФА. Туберкулиновые пробы часто отрицательны (туберкулиновая анергия). Диагноз можно подтвердить трансбронхиальной биопсией.
Осложнения: Сердечно-лёгочная недостаточность, анемия, гематогенные отсевы в различные органы, штампованные «очковые» каверны в верхних долях обоих лёгких (при подостром диссеминированном туберкулёзе).
Исходы: Несвоевременная диагностика этой формы при отсутствии лечения приводит к гибели больного в течение нескольких месяцев («скоротечная чахотка»).
Туберкулёз мочевых и половых органов:
В настоящее время это наиболее распространённая форма внелёгочного туберкулёза. Преимущественно поражаются почки. Клиническая картина мало отличается от неспецифического воспалительного процесса в мочевой системе и характеризуется пиурией и эритроцитурией. Для диагностики обязательно проводят бактериологический посев мочи, модифицированные туберкулиновые пробы (оценку степени лейкоцитурии после подкожного введения 2 ТЕ туберкулина), исследование крови методом ПЦР, а также УЗИ и рутинные рентгеноконтрастные исследования почек и мочевых путей.
Осложнения: Кавернозный туберкулёз почки, стриктура мочеточников.
Исходы: При адекватной своевременной терапии исход благоприятный. В противном случае развиваются осложнения и пионефроз, при котором необходимо удаление почки.
Туберкулёз костей и суставов:
Туберкулёз костей и суставов возникает преимущественно у детей раннего возраста в течение первых 3 лет после инфицирования. Обычно страдают средние отделы позвоночника. Эрозия передней поверхности тел позвонков приводит к их спадению и выраженному кифозу без сколиоза. Клинические проявления: боль, ограничение подвижности, отёк поражённых отделов позвоночника. При прогрессировании процесс распространяется на нижележащие отделы, появляются «холодные абсцессы». Среди всех суставов туберкулёзом чаще всего поражаются тазобедренный и коленный суставы. Туберкулёзный артрит обычно протекает с выраженной экссудацией и хорошо поддаётся специфической терапии. Рентгенологические изменения позвоночника и суставов в виде деструкции костной и хрящевой тканей появляются поздно, в силу чего важное диагностическое значение имеет поиск первичного очага инфекции.
Осложнения: При прогрессирующем спондилите возможно развитие натёчников – новых абсцессов, удалённых от основного очага, образовавшихся вследствие перемещения гноя по межмышечным пространствам.
Исходы: Ранняя инвалидизация, образование горба, контрактура поражённого сустава.
Туберкулёзный менингит:
Достаточно редкая, но прогностически неблагоприятная форма туберкулёза, развивающаяся преимущественно у детей раннего возраста. Заболевание начинается постепенно с изменения поведения ребёнка, общих симптомов недомогания, субфебрильной лихорадки. Позже появляются головная боль, светобоязнь, сонливость, менингеальные знаки, судороги, поражение черепных нервов, развивается кома. В диагностических целях показана поясничная пункция. Ликвор прозрачный, вытекает под давлением, на его поверхности (в термостате в течение суток) образуется фибриновая плёнка, в жидкости обнаруживают микобактерии туберкулёза. Для туберкулёзного менингита характерна белково-клеточная диссоциация – высокое содержание белка при низком лимфоцитарном плеоцитозе, что свидетельствует о блоке ликворных путей и преобладании застойных явлений над воспалительными.
Осложнения: Отёк мозга, гипертензионно-гидроцефальный синдром.
Исходы: Без лечения летальность при этой форме составляет 100%. Ранняя диагностика и специфическая терапия позволяют радикально улучшить прогноз.
Диагностика:
Диагноз туберкулёза основывается на клинико-анамнестических и лабораторных данных (бактериоскопическое, бактериологическое, серологическое исследования, ПЦР), определении чувствительности к туберкулину и результатах инструментальных исследований.
Ведущий метод раннего выявления туберкулёза у детей – туберкулинодиагностика, основанная на определении уровня специфической сенсибилизации, развившейся вследствие инфицирования микобактериями. Туберкулиновая проба – аллергическая реакция замедленного типа. Для массовой туберкулинодиагностика применяют внутрикожную пробу Манту с 2 ТЕ очищенного туберкулина PPD-R. Во внутреннюю поверхность предплечья специальным одноразовым туберкулиновым шприцем вводят внутрикожно 0,1 мл стандартного раствора туберкулина. На месте введения через 24-72 ч возникает гиперемия, а в центре её – папула. Для оценки пробы через 48-72 ч измеряют диаметр папулы перпендикулярно продольной оси руки.