Sepsis ümumi infeksion xəstəlik olub, polietioloji olması (spesifik törədicinin olmaması), yüksək temperatur, kompensasiya olunmayan bakteriemiya və orqanizmin reaktivliyinin dəyişməsi (rezistentliyin kəskin aşağı düşməsi) ilə xarakterizə olunur.
Qlobal Sepsis Birliyinin məlumatlarına görə, dünyada hər saniyədə bir adam sepsis səbəbiylə dünyasını dəyişir.
Amerika alimlərinin araşdırmalarına görə, son on ildə sepsis inkişaf etmiş ölkələrdə 14% artıb. Sepsisdən dünyasını dəyişənlərin sayı йоэун bağırsaq və döş xərçəngindən ölənlərin sayından bir neçə dəfə çoxdur. Bu artım təsadüfi deyil. İnkişaf etmiş ölkələrdə sepsisin artmasına səbəb yaşlı əhalinin çoxluğu, bütün yaş qruplarında tətbiq olunan daha riskli müdaxilələr, antibiotiklərə qarşı müqavimətин və daha zərərli mikrobların artmasıdır. İnkişaf etməkdə olan ölkələrdə isə bəslənmə qeyri-kafiliyi, yoxsulluq, peyvənd etmə əskiklikləri və zamanında müalicə edilə bilməmə ölümə gətirib çıxarır.
Сepsis el arasında qan zəhərlənməsi kimi tanınsa da, bu, yanlış fikirdir. Çünki sepsis infeksiyaya qarşı bədənin verdiyi cavabın orqanlara zərər verməsiylə ortaya çıxır. Şok, orqan çatışmazlıqları və xüsusilə də erkən müəyyənləşdirilib müalicə edilməzsə ölümə gətirib çıxarır. Peyvənd, antibiotik və reanimasiya тядбирляринин tətbiqinə baxmayaraq, öldürücü infeksiyadır. Belə ki, sepsis olan xəstələrin 30-60%-i xəstəxanada ölür.
Etiologiya. Sepsis orqanizmdə immunitetin zəifləməsi və ya dəyişilməsi fonunda təbii baryerlərin defekti zamanı qana çoxlu miqdarda bakteriyanın daxil olması nəticəsində inkişaf edən xəstəlikdir.
Viruslardan başqa bütün mikroorqanizmlər xəstəliyi törədə bilərlər –streptokoklar, stafilokoklar, diplokoklar, bağırsaq, göy irin və qızılyel çöpləri, göbələklər və s. Sepsisi həm güclü patogenliyə malik mikroorqanizmlər (məsələn, qarayara çöpləri), həm də zəif patogen mikroblar (pnevmokoklar, meniqokoklar) əmələ gətirirlər. Sеpsisə hamı yoluxa bilər. Öldürücü xəstəlik olan sepsis əsasən yüksəkdən yıxılma, yol qəzası, miokard infarkt, ağır infeksiya kimi hər hansı bir səbəblə bədəndə ciddi stress yaradan hadisələrdən sonara dа inkişaf edə bilər.
Sepsisdən qorunmaq üçün gigiyena qaydalarına riayət etmək çox vacibdir. Lazım olmadan istifadə edilən antibiotiklər, əllərin yuyulmaması belə sepsisə səbəb ola bilər. Sepsis zamanı zehni fəaliyyətin zəifləməsi, hərarətin qalxması, təngnəfəslik yaranır. Sepsis zamanı daxili tarazlıq pozulur. Bu zaman infeksiya bütün orqanlara sirayət edir. Tənəffüs sistemi, böyrəklər, qaraciyər, ürək fəaliyyətdən qalır və çatışmazlıq yaranır. Mikroblar qan vasitəsi ilə orqanizmə yayılaraq orqanların normal fəaliyyətini pozur. Xəstəlik vaxtında müalicə edilməzsə, ölümlə nəticələnir. Yeni doğulmuş körpələrin, əsasən də vaxtından əvvəl doğulmuşların və ya doğularkən çəkisi az olan körpələrin, xəstəxanada uzun müddət müalicə edilənlərin, immuniteti zəif olan körpələrin sepsisə yoluxma riski daha çoxdur. Xəstəliyə ən çox yoluxma halları ağciyər və idrar yolları infeksiyası ilə baş verir.
Sepsis xəstəliyindən əziyyət çəkən pasientin qanı mikrobları məhv etmək qabiliyyətinə malik deyil. Xəstəliyin başlanğıc dövründə xəstələrdə böyrəküstü vəzi və digər orqanlarda aktivliyin yüksəlməsi müşahidə edilir. Ancaq sonra proqressivləşən toksiko-infeksion proseslər zamanı bir çox funksional sistemlərin zədələnməsi baş verir. Toxuma rezervləri azalır. Toksiko-distrofik vəziyyət, qaraciyər, ürək-damar çatışmazlığı inkişaf edir.
Sepsisin kritik dövründə yenidoğulmuşlarda qalxanabənzər vəzin işinin azalması müşahidə olunur. Ödem sindromu və şoku olan xəstələrin qanında bəzi hormonların miqdarı daha çox azalır. Sepsisin başlanğıc dövründə giriş qapısı nahiyəsində irinli ocağın yerli simptomları ilə yanaşı, toksikoz əlamətlər – iştahın azalması və ya anoreksiya, bədən kütləsinin azalması, temperaturun yüksəlməsi, süstlük və ya oyanıqlıq, qarnın şişməsi, təngnəfəslik, taxikardiya, ürək tonlarının karlaşması, dərinin solğunluğu müşahidə olunur. Aktiv antibakterial və kompleks müalicənin aparılmasına baxmayaraq, toksikoz sindromları azalmır və hətta güclənir. Qaraciyər və dalaq bir qədər böyüyür.
Kəskin sepsis kliniki olaraq septikopiemiya və ya septisemiya şəklində təzahür edə bilər. Septikopiemik forma qızdırma, kəskin intoksikasiya (zəhərlənmə) əlamətləri, demək olar ki, eyni vaxtda inkişaf edən çoxsaylı irinli ocaqlar, anemiya, çəkinin azalması, bəzən dəridə müxtəlif səpkilərin əmələ gəlməsi ilə xarakterizə olunur.
Septsemiya zamanı xəstələrdə irinli iltihabi ocaqlar olmur, ancaq bakterial infeksion toksikozun artması kəskinləşir. Adətən belə xəstələrdə qana küllü miqdarda daxil olmuş mikroblar intensiv sürətdə artıb çoxalır, toxumalarа çökür.
Sepsisin yarımkəskin gedişində qısamüddətli temperatur yüksəlməsi olur. Anemiya, çəkinin azalması baş verir. Yarımçıq doğulmuş uşaqlar üçün sepsisin yarımkəskin gedişi tipikdir. Bu zaman xəstələrdə təngnəfəslik, uşaqlarda əmmə refleksinin itməsi, çəkinin azalması, süstlük, qaytarma, qusma, qarnın şişməsi kimi hallar müşahidə edilir.
Sepsisin təsnifatı etiologiyaya, giriş qapısına və kliniki-morfoloji əlamətlərin xarakterinə görə aparılır.
• Etiologiyasına görə törədicinin növündən asılı olaraq sepsisin aşağıdakı növləri ayırd edilir: kok (streptokok, pnevmokok, diplokok, meninqokok), kolibakterial, göy irin, protey, anaerob, qarayara, qızılyel, pasterelloz, göbələk və s. Bundan başqa monomikroblu və polimikroblu (assosiativ) sepsis olur.
• Giriş qapısının xarakterinə görə (birincili septiki ocağan yerləşməsinə görə) sepsisin aşağıdakı növləri vardır: yara, doğumdan sonrakı və ya qinekoloji, göbək, yanıqdan sonrakı, urogen, aspirasion, kriptogen və ya gizli (birincili septik ocaq olmadıqda).
• Kliniki-morfoloji əlamətlərinə görə sepsisin 4 forması ayırd edilir: septisemiya, septikopiemiya, septiki endokardit və xroniosepsis.
Sepsisin əsas əlamətləri qızdırma, üşütmə, mədə bulantısı, qusma, baş gicəllənməsi, bədənin müxtəlif nahiyələrində ağrılardır.
Sepsisli xəstələr iki qrupa ayırd edilir: erkən və gec başlayan sepsis. Erkən başlayan sepsislərdə törədici adətən qrammənfi mikroblar, gec başlayan, xüsusilə hospital daxili sepsislərdə isə qrammüsbət mikroblardır. Yenidoğulmuşlarda sepsisin inkişafına səbəb olan infeksiyanın giriş qapısı göbək yarası, zədələnmiş dəri örtüyü və selikli qişalar, bağırsaqlar, ağciyərlər, nadir hallarda orta qulaq, sidikçıxarıcı yollardır. İnfeksiyanın ötürülməsi ananın doğuş yolları, personalın əlləri, aparatlar, qulluq əşyaları, tibbi alətlər vasitəsi ilə də ola bilər.
Sepsisin ehtimal edildiyi хəstələrdə aşağıdakı əlamətlərin olması araşdırılmalıdır:
• Yüksək hərarət (>38.3°C)
• Hipotermiya (<36°C)
• Taxikardiya
• Taxypnoyе (tənəffüsün tezləşməsi)
• Huşun dəyişməsi
• Əhəmiyyətli dərəcədə ödem
• Hiperqlikemiya
• Leykositoz
• Leykopeniya
• Leykositlərin sayının normal olması fonunda 10%-dan artıq yetişməmiş formalarının olması
• Plazmada C-reaktiv zülalın səviyyəsi normadan artıq olması
Ağır sepsis: hədəf orqanların disfunksiyası ilə müşahidə edilən sepsis ağır sepsis adlanır. Ağır sepsisin əlamətləri:
• İleus (bağırsaq küylərinin yox olması)
• Kəskin oliquriya
• Arterial hipoksemiya
• Qanda kreatinin artması >0.5 mq/dL
• Trombositopeniya
• Koaqulyasiyanın qeyri-normal olması (INR >1.5 və ya PTT >60 san)
• Hiperbilirubinemiya
• Aydınlaşdırıla bilməyən metabolik asidoz
Septik şok: Ağır sepsisi olan və qan dövranın çatışmazlığı (pozulması), hipotenziya və ya davamlı şəkildə laktatın səviyyəsi yuxarı olan xəstələrin Septik Şokda olduğu guman edilir.
Sepsis guman edildikdə, mütləq şəkildə mümkün infeksiya mənbələrini axtarmaq lazımdır. Bir çox hallarda ilk növbədə ağ ciyər və qarın boşluğu daxilində, sidik yolları, damardaxili kateterlər, dəri və yumşaq toxumalarda infeksiyanın olub olmaması yoxlanılmalıdır. Bəzi hallarda ilkin bakteremiya, sümük və oynaqlar, meninqit və ya mərkəzi sinir sistemi infeksiya mənbəyi kimi çıxış edə bilər.
Sepsisin olduğu guman edilən bütün xəstələrdə döş qəfəsinin rentqenoqrafiyası edilməlidir.
Septis şokun iki fazası var. Birinci fazada biogen amillərin, mikrob toksinlərinin təsiri nəticəsində damar və toxumalar tərəfindən qlükozanın mənimsənilməsini artırır.
Şokun ikinci fazasında ürək-damar çatışmazlığı inkişaf edir. Xəstədə taxikardiya və təngnəfəsliyin artması, ürəyin nisbi kütlük hüdudlarının genişlənməsi, ürək tonlarının karlaşması, qaraciyərin böyüməsi baş verir. Eyni zamanda süstlük, beyində tormozlanma meydana çıxır, əzələ tonusu azalır, periodik olaraq hərəkи narahatlıq, qıcolmalar olur. Dərinin ləkə şəklində solğunluğu, ağciyər qanaxmaları, nevroloji pozğunluqlar yaranır. Böyrəküstü vəzilərə qansızma olduqda xəstənin vəziyyəti daha çox pisləşir.
Diaqnoz. Sepsisə diaqnoz kliniki əlamətlərə, patomorfoloji dəyişikliklərə, hematoloji və bakterioloji tədqiqatların nəticələrinə görə qoyulur.
Мüalicəsi. Ağır sepsis və septik şoku olan xəstələrə müvafiq həcmdə maye məhlullar ilə intensiv terapiya aparılmalıdır.
• İlkin intensiv terapiya və reanimasiya tədbiri kimi Rinqer Laktat və ya NaCl və ya digər kristalloid məhlulları ilə aqressiv reanimasiya başlanmalıdır.
• Mərkəzi vena kateteri və ya ağ ciyər arteriyası kateteri olmadıqda, məhlullar xəstəyə sürətli infuziya kimi iri həcmli periferik kateterlər vasitəsilə 10-15 dəqiqə ərzində verilir. Lakin bu zaman əmin olmaq lazımdır ki, xəstədə kəskin maye artığı əlamətləri yoxdur. Həmçinin, əmin olmaq lazımdır ki, xəstə doğrudan da davamlı şokdadır və ya vazopressor dərmanlara ehtiyacı var.
• Septik şokun ilkin mərhələsində olan xəstələrdə məqsədə ünvanlanmış terapiya vasitəsilə reanimasiya tədbirləri başlanmalı və bu tədbirlərin konkret hədəfləri müəyyən edilməlidir.
• İnfeksiyanın mənbələri cərrahi və ya qeyri-cərrahi üsullarla gecikmədən aradan qaldırılmalı və nəzarətə götürülməlidir.
• Sepsisi törədən mənbə kimi ehtimal edilən hər hansı maye toplumu cərrahi drenaj vasitəsilə aradan qaldırılmalıdır.
• Ağır sepsis olan və kəskin ağ ciyər zədələnməsi və ya Kəskin Respirator Distres Sindromu olan xəstələrdə mexaniki süni tənəffüsə ehtiyac olduqda xüsusi ağ ciyərləri qoruyucu ventilyasiya strategiyasından istifadə eidlməlidir.
• Antibiotiklərlə müalicə da başlanmalıdır.
• İnfeksiyanın mənbəyi bilinmədikdə empirik geniş spektrli antibiotiklərlə müalicəyə start verilməlidir. Аntibiotiklər seçildikdə əmin olmaq lazımdır ki, onlar həm qram-müsbət, həm də qram-mənfi bakteriyaları da əhatə etmiş olsun
• Toksik Şok sindromy ehtimal edilirsı, toksinin yaranmasını azaltmaq üçün klindamisin əlavə edilməlidir.
• Geniş spektrli antibiotiklər başlanılıbsa, onda infeksiyanın mənbəyi məlum olan kimi, və əkmənin nəticələri bəlli olduqda geniş spektrli antibiotiklər müvafiq dar spektrli antibiotiklərlə əvəz edilməlidir.
• Məhlullar vasitəsilə reanimasiya tədbirləri nəticəsində arteriyal qan təzyiqi qalxmadığı, yəni hipotenziya davam etdiyi təqdirdə xəstələrdə normal perfuziyanın saxlanılması üçün vazopressorlar verilməli və Orta Arteriyal Təzyiq 65 mm c.s.-dan yuxarı saxlanılmalıdır.
Taxiaritmiyası olmayan xəstələrdə sepsis zamanı çox tez-tez rast gəlinən zəifləmiş miokardın dəstəklənməsi üçün inotropik efektə malik olan vazopressor preparatların istifadəsil məqsədə uyğundur:
• İlkin vazopressor kimi norepinefrin (noradrenalin) və ya dofaminin seçilməsi məqsədə uyğundur.
• Dobutamin aşağıdakı hallarda əlavə edilməlidir: ürəyin vurma həcmi зəif və hipotenziya birgə mövcud olduqda.
• Əgər vazokonstriksiya və inotropik efektə ehtiyac varsa, bu zaman noradrenalin (norepinefrin) dobutaminlə birgə və ya adrenalin (epinefrin) tək istifadə edilir.
• Ürəyin vurma həcmi adekvat olduğu xəstələrdə ürəyin vurma həcmini artırmaq və oksiqenin sistemik çatıdırlmasını daha da yüksəltmək üçün inotropik preparatların istifadəsi məsləhət deyil.
• Böyrəklərin perfuziyasını (funksiyasını) yaxşılaşdırmaq üçün aşağı dozada dofamindən (2 µq/kq•dəq) istifadə edilməməlidir.
• Venadaxili məhlullarla, habelə vazopressorların verilməsindən sonra belə hipotenziv qalan xəstələrə aşağı dozada (<300 mq/günə), uzun müddət ərzində (>5 gün) hidrokortizon verilməlidir.
• Hiperqlikemiyası olan intensiv terapiya alan xəstələrə venadaxili insulinin verilməsi nəzərdən keçirilməlidir ki, qanda şəkərin səviyyəsinə nəzarət edilsin.
• Şəkərin qanda səviyyəsi normallaşanadək şəkərin miqdarı İlk öncə hər 1 saatdan bir, bir neçə dəfə ölçüldükdən sonra isə hər 2 saatdan bir ölçülməlidir. Qanda şəkərin səviyyəsi stabilləşəndən sonra isə şəkərin səviyyəsi qanda 4 saatdan az olmamaq şərtilə ölçülə bilər.
• Ölüm riski yüksək olan ağır sepsisli xəstələrdə əks göstəriş olmadıqda aktivləşdirilmiş C zülalın 96 saat ərzində 24 µg/kq•saatda verilməsi nəzərdən keçirilməlidir.
• Hər hansı cərrahi prosedurа planlaşdırıldıqda aktivləşdirilmiş C zülalıн верилмяси ən azı 2 saat qabaг dayandırılmalıdır. Бöyük cərrahi əməliyyat aparıldıqda isə hemostaz əldə edildikdən sonra Aktivləşdirilmiş C zülalı yalnız 12 saatdan sonra yenidən verilə bilər.
